第117章 篇·脑梗死二级预防：长期用药清单、停药风险与中西医建议（1/2）

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——问答：脑梗死患者出院后，需要长期服用哪些药物预防复发？能自行停药吗？

一、引言：从临床案例看脑梗死二级预防的核心意义

62岁的张叔是一位有10年高血压病史的脑梗死患者，2023年因突发左侧肢体无力、言语不清入院，经头颅CT检查确诊为“右侧基底节区脑梗死”。住院期间，医生给予抗血小板、调脂、控制血压等药物治疗，2周后张叔肢体功能明显恢复，顺利出院。出院时，主治医生反复叮嘱他“必须长期吃药，不能自己停”，并开具了阿司匹林、阿托伐他汀、缬沙坦三种药物。

回家后，张叔坚持服药1个月，自觉无明显不适，且担心“长期吃药伤肝伤肾”，便自行停服了阿司匹林和阿托伐他汀，仅保留降压药。没想到3个月后，他再次突发右侧肢体麻木、头晕，急诊检查提示“左侧脑叶新发梗死”，虽经治疗未留下严重后遗症，但医生告知：“此次复发与自行停药密切相关，脑梗死患者停药后复发风险会升高3-5倍。”

这一案例并非个例。据《中国脑血管病防治指南（2023年版）》数据显示，我国脑梗死患者出院后1年内复发率约为11.2%，3年内复发率达20%以上，而不规律服药或自行停药是复发的首要可控因素。从中医“治未病”思想来看，脑梗死属于“中风”范畴，出院后阶段对应“既病防变”的关键环节，需通过“扶正祛邪”的干预手段（如药物、饮食、情志调节）防止病情反复；从心理学视角分析，患者对药物副作用的担忧、对疾病复发风险的认知偏差，易引发“停药侥幸心理”，需结合健康信念模式引导其建立长期服药的依从性。

二、脑梗死患者出院后长期服用的核心药物：现代医学机制与中医“辨证施药”逻辑

脑梗死的发生与“血管狭窄/闭塞、血栓形成、血流动力学异常”三大核心因素相关，出院后用药的核心目标是“预防血栓再形成、稳定动脉粥样硬化斑块、控制基础疾病”，同时需结合中医“辨证论治”思想，兼顾患者体质差异，实现“中西医协同防治”。

（一）抗血小板药物：预防血栓形成的“第一道防线”

1. 现代医学机制

脑梗死患者多存在“血小板活化异常”，血小板易聚集形成血栓，堵塞脑血管。抗血小板药物通过抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，是预防复发的“基石药物”。

2. 常用药物与适用场景

- 阿司匹林：作为首选药物，常规剂量为75-100mg/日，适用于无禁忌证的所有脑梗死患者。其通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成，从而阻止血小板聚集。

- 氯吡格雷：若患者对阿司匹林不耐受（如出现胃肠道出血、过敏），或存在高危因素（如颅内动脉狭窄＞50%、糖尿病），可选用氯吡格雷（75mg/日），通过阻断血小板ADP受体发挥抗栓作用。

- 双联抗血小板治疗（DAPT）：对于部分特殊患者（如脑梗死合并支架植入术后、急性冠脉综合征），需短期内（通常为3-6个月）联合使用阿司匹林+氯吡格雷，之后转为单药维持，具体疗程需由医生根据血管病变情况决定。

3. 中医辨证视角

从中医来看，血栓形成多与“血瘀”相关，抗血小板药物的作用可类比“活血化瘀”。但需注意患者体质差异：

- 若患者同时伴有“气虚”（如乏力、气短、舌淡），可在医生指导下配合黄芪、党参等补气药材，增强“活血而不伤气”的效果；

- 若伴有“阴虚”（如口干、盗汗、舌红少苔），需避免过度使用“温燥类”活血药，以防耗伤阴液。

（二）他汀类药物：稳定斑块、调节血脂的“关键武器”

1. 现代医学机制

脑梗死患者多合并动脉粥样硬化，斑块破裂是引发血栓的重要诱因。他汀类药物不仅能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，即“坏胆固醇”），还能稳定动脉粥样硬化斑块（减少斑块内脂质核心、增加纤维帽厚度），甚至逆转部分早期斑块，从根源降低复发风险。

2. 常用药物与目标值

- 阿托伐他汀：常用剂量为10-40mg/日（睡前服用），适用于大多数患者，尤其适合合并高胆固醇血症者；

- 瑞舒伐他汀：剂量为5-20mg/日，降脂强度较强，适合LDL-C达标困难的高危患者（如糖尿病、慢性肾病）。

- 降脂目标：脑梗死患者属于“极高危人群”，LDL-C需控制在1.8mmol/L以下，若合并颅内动脉狭窄或糖尿病，需进一步降至1.4mmol/L以下，即使血脂正常，也需长期服用以稳定斑块。

3. 中医辨证视角

动脉粥样硬化在中医属“痰浊”“瘀阻”范畴，他汀类药物的“稳定斑块”作用可类比“化痰散结、活血通络”。临床中，若患者伴有“痰湿内盛”（如体型肥胖、舌苔厚腻、腹胀），可配合陈皮、茯苓、山楂等健脾化痰食材；若伴有“肝郁气滞”（如情绪抑郁、胸胁胀痛），可辅以玫瑰花、决明子等疏肝理气之品，协同改善代谢紊乱。

（三）控制基础疾病的药物：消除复发“高危诱因”

脑梗死的常见基础疾病包括高血压、糖尿病、心房颤动，这些疾病会通过损伤血管内皮、升高血液黏稠度，显着增加复发风险，需长期用药控制。

1. 降压药物：保护脑血管的“保护伞”

- 现代医学机制：长期高血压会导致脑血管壁增厚、管腔狭窄，引发微小梗死。脑梗死患者的血压需控制在140/90mmHg以下，若合并糖尿病或慢性肾病，需降至130/80mmHg以下。

- 常用药物：

- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、培哚普利，兼具降压与保护血管内皮的作用；

- 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦、氯沙坦，适用于ACEI不耐受（如干咳）的患者；

- 钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平，适合合并老年高血压或稳定性心绞痛者。

- 中医辨证视角：高血压在中医多属“肝阳上亢”“痰湿壅盛”，降压药物的“平稳降压”作用可类比“平肝潜阳”“祛湿化痰”。例如，肝阳上亢型患者（头晕、面红、烦躁）可配合菊花、枸杞、钩藤等平肝食材；痰湿壅盛型患者（头晕昏沉、肢体沉重）可辅以薏米、冬瓜等祛湿之品。

2. 降糖药物：改善代谢紊乱的“调节器”

- 现代医学机制：长期高血糖会引发血管内皮糖化损伤，导致动脉粥样硬化加速。脑梗死合并糖尿病患者的空腹血糖需控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。

- 常用药物：

- 二甲双胍：作为首选，适合无肾功能损害的2型糖尿病患者，兼具降糖与改善胰岛素抵抗的作用；

- 胰岛素：适用于1型糖尿病、口服药控制不佳或合并肾功能不全的患者，需根据血糖波动调整剂量。

- 中医辨证视角：糖尿病属“消渴”范畴，核心病机为“阴虚燥热”，降糖药物的“控制血糖”作用可类比“滋阴润燥”。临床中，阴虚型患者（口干、多饮、舌红少津）可配合麦冬、玉竹、石斛等滋阴药材；燥热型患者（口渴、便秘、心烦）可辅以知母、芦根等清热之品，减少血糖波动对血管的损伤。